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中国电玩娱乐场|呼吸困难多次被误诊,竟因一床被子
2020-01-11 12:08:40  阅读:1215  

中国电玩娱乐场|呼吸困难多次被误诊,竟因一床被子

中国电玩娱乐场,来源:医学之声

详细询问病史,真的很重要!

最近《英国医学杂志》(bmj)报道了一个非常有趣、值得深思的病例:

英国一中年男子呼吸困难,数次就医仍然找不到原因,病情逐渐加重,正值壮年的他甚至在家里活动都觉得喘不过气来,最后转诊去上级医院。

通过仔细分析病情,最终在被子里面找到导致他呼吸困难的原因。这究竟是怎么一回事呢?

病例简介

患者43岁,男性,英国绅士,平素不吸烟,体健,偶尔有坐骨神经痛和耳鸣。

主诉:不适、疲乏、气短4月,加重1月。

4月前,患者出现全身不适、疲乏、气短。3个月之后,患者突然发现,应该去看医生了。这个反射弧与我国广大农村的看病思路差不多嘛。

全科医生的处理

按照分级诊疗,患者首先去看了全科医生。刚开始以为只是下呼吸道感染,后来症状还缓解了。但是好景不长,症状再发,直接没法上班,不得以只好休假14天。

这时,全科医生终于发现要做点检查了。查血常规、肾功能、肝功能、crp正常。但是患者的呼吸困难仍在逐渐加重,做了胸片,报告:正常。

图1胸片

这个胸片,在英国的基层医院看来,竟然是正常的?(英文原文:a chest radiograph (cxr) was reported as ‘normal’)

胸片显示双肺弥漫性模糊影,患者随时会有生命危险,胸片报告居然是“正常”!日不落大英帝国基层医院的水平也没有超常发挥嘛!这要是在发展中国家,妥妥的“医疗事故”啊!

当然,这个胸片还是有点复杂的(病灶密度低,有点不容易分辨),基层医院漏诊也情有可原、在所难免。

患者呼吸困难恶化,一个中年壮汉,在家里活动都感气促。全科医生意识到问题有点严重,咨询呼吸专科门诊,呼吸科医生看了胸片觉得很不正常。

呼吸科医生的处理

这个时候,患者是不是应该立即去急诊科?不急,淡定!呼吸科医生的处理是先给患者打个电话!

在电话中,医生仔细询问了病史:

患者与妻子居住在温暖干燥的房子里;家里面有阁楼,但是几乎不进去(炫富);有一个套间浴室(再次炫富),尽管有一个抽风机,他描述浴室窗户上方有少量的霉菌(房子太大,打扫不过来,估计在家里上厕所都要开车去);有一只猫和一条狗,但没有鸟;以前曾使用过合成寝具。

他的爱好包括在乐队(吉他,萨克斯管)中演奏音乐,并且他的工作环境是办公室,没有明显的职业背景,例如挖煤(中国患者:问这么多干嘛?查户口呢?);偶尔使用扑热息痛(对乙酰氨基酚);没有相关的外国旅行史或毒品史。

在电话里仔细追问病史的时候,呼吸专科医生发现一个严重的问题:在电话那头都可以听到患者有明显的呼吸急促。嗯,应该住院了。

入院后检查

查体:休息下spo2:96%,步行6分钟后spo2:89%。

全血细胞计数(包括嗜酸性粒细胞),生化,c反应蛋白,免疫球蛋白,hiv,自身抗体,总ige,抗中性粒细胞胞浆抗体(anca),类风湿因子,微孢子虫igg,曲霉igg / ige等,全部无异常。

肺功能:限制性通气功能障碍,弥散功能下降。

英国,基尔卡迪市,维多利亚医院呼吸内科的医生是怎么分析病情的呢?

患者呼吸困难,不能排除肺栓塞,同时也要考虑间质性肺炎,做个肺动脉cta,既能看血栓,也可以清晰的显示间质性肺炎。

怎么就肺栓塞了?患者说的是“偶尔有坐骨神经痛”,又没说“经常在家坐着不动”!哪来的血栓?你要排除肺栓塞也可以,英国不提过度检查吗?

肺动脉cta没有发现血栓,倒是发现双肺弥漫分布的马赛克,肺门、纵隔淋巴结肿大!

图2-4

再来看看英国医生是怎么分析病情的呢?

禽沉淀素高度异常(虎皮鹦鹉 80.6 mg / l,鸽子46.3 mg / l,鹦鹉67.8 mg / l),他家的实验室正常水平定义为<25 mg / l。

问题来了,究竟是什么引起的过敏性肺炎?

在我们农村,农民汗滴禾下土,农作中吸入霉干草中的嗜热放线菌、热吸水链霉菌孢子等,会引起过敏性肺炎(农民肺)。这位患者是绅士,居住在城市,一般不会接触这些。

城里人饲养鸽子、鹦鹉等鸟类,鸟的大小便、羽毛等,也会引起过敏性肺炎,但是患者不养鸟啊。邻居家养鸟引起的?不可能,别人家的别墅很大,上厕所都要开车去。

患者有一只猫和一条狗,但是外国人养狗养猫很常见,这两个小动物养了很多年了,一般不会多年以后突然引起主人呼吸困难。

家里面的浴室有少量的霉菌,可能引起过敏性肺炎,但是曲霉igg / ige正常,不支持。

肿么回事?

仔细询问病史,把患者的日常生活翻个底朝天,原来患者最近购买了羽毛做的羽绒被和羽毛枕头,相当的高级啊!

禽沉淀素:虎皮鹦鹉 80.6 mg / l,鸽子46.3 mg / l,鹦鹉67.8 mg / l(参考值<25 mg / l)。看来,这个羽绒被物质丰富啊!

治疗&转归

处理

病情转归

患者的症状在第一个月内迅速改善,甚至在开始口服皮质类固醇之前。到了6个月,他感觉完全好了。

图5 肺功能逐渐好转

羽绒被肺病(feather duvet lung),在2003年,有学者起了这个名字,挺别致的啊。提醒大家,特别是过敏体质,购买床上用品,要三思而后行!

鸟的羽毛里面有些蛋白抗原,会引起肺部出现iii、iv型变态反应,引起巨噬细胞、淋巴细胞炎症,肉芽肿形成,引起全身不适,胸闷,呼吸困难。长期反复发作,可能导致肺纤维化,肺心病。

莫非这就是:没有买卖,就没有伤害?

另外,患者生病,病史很重要!详细地询问病史,我们生活的方方面面,都可能引起呼吸困难。

参考文献:

[1].liu-shiu-cheong?p, kuo?cr, wilkie?swa, et?al. bmj case rep,2019;12:e231237. doi:10.1136/bcr-2019-231237.

[2].inase n , ohtani y , endo j , et al. feather duvet lung[j]. medical science monitor international medical journal of experimental & clinical research, 2003, 9(5):cs37.

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